Farmaci antiblastici: l’adozione di un isolatore per la manipolazione in sicurezza

Pubblichiamo l’articolo apparso sull’inserto “Lavoro Sicuro” del Sole24Ore uscito in occasione del Congresso “Ambiente & Lavoro” 6,8 giungo 2008 a Bologna che tratta del nostro isolatore per la manipolazione di farmaci citostatici modello PH-S.

di Andrea Bocchieri, Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione presso L’Azienda OspedaLiera di Busto Arsizio – Professore della Laurea Specialistica in Ingegneria Biomedica deLL’Università degli Studi di Pavia, e Gianluca Benedetti, Specializzando in Ingegneria Clinica presso L’Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio – Laureato Specialista presso La Facoltà di Ingegneria Biomedica dell’ Università degli Studi di Pavia

I decreti del Ministero della Salute e le linee guida della Regione Lombardia competenti in materia di farmaci chemioterapici antiblastici hanno indicato, alle strutture sanitarie, chiari requisiti per quanto concerne i luoghi di lavoro, le risorse umane e i materiali, le procedure e la gestione delle emergenze. La gestione in sicurezza del processo è essenziale principalmente perché la maggior parte dei farmaci più frequentemente manipolati hanno, insieme a quelli positivi, effetti nocivi per la salute, fra cui effetti cancerogeni, vescicanti e allergizzanti.

Le manipolazioni dei farmaci (stoccaggio, preparazione, trasporto, gestione dei reflui ed emergenze) e le somministrazioni devono essere attuate nel rispetto della sicurezza e della salute dei pazienti, degli operatori e dei terzi che sono coinvolti, di fatto o in potenza, nel processo. Il numero di pazienti che vengono sottoposti a trattamenti a base di farmaci chemioterapici antiblastici è in continuo aumento. Si incrementa anche il numero di operatori che manipolano questi farmaci e i tipi di procedure da attuare. Il mercato farmaceutico e le biotecnologie offrono soluzioni sempre più specifiche al fine di consentire, già oggi e sempre più in futuro, l’attuazione di trattamenti chemioterapici dedicati sia a specifiche patologie sia a pazienti con limitazioni all’ assunzione di farmaci (quali i cardiopatici o i diabetici). Al fine di gestire al meglio la manipolazione di questi farmaci, i decreti e le linee guida in materia di farmaci antiblastici hanno previsto che le strutture sanitarie attuino la centralizzazione delle attività di manipolazione creando le cosiddette UFA (Unità Farmaci Antiblastici). L’Azienda ospedaliera di Busto Arsizio, in linea con le previsioni normative, ha progettato e sta completando l’UFA nel presidio di Busto Arsizio mentre in quello di Saronno, già dalla metà del 2007, è stata realizzata la centralizzazione con l’impiego dell’innovativa tecnologia dell’isolatore. Questo è uno degli unici due modelli presenti oggi in Italia e, se correttamente impiegato, pone l’operatore in condizioni di elevato isolamento e sicurezza.

Trattamento oncologico

L’aumento di malattie neoplastiche e lo sviluppo della ricerca porta numerosi pazienti oncologici al bisogno di un trattamento farmacologico con chemioterapici antiblastici. Il loro utilizzo in ospedale è ormai diventato attività routinaria, non solo nei reparti strettamente oncologici, ma anche in altre numerose unità operative. Secondo lo I’ARC (International Agency for Research on Cancer), i farmaci antiblastici possono essere classificati in base alla loro pericolosità intrinseca e, precisamente, in “cancerogeni”, “probabili cancerogeni”, “possibili cancerogeni”, e ancora “non classificabili come cancerogeni” e “probabili non cancerogeni”. A prescindere da questa pericolosità intrinseca, diversi farmaci sono dotati, inoltre, di proprietà vescicanti, irritanti e allergizzanti. La salvaguardia é la salute degli operatori sanitari impegnati nella manipolazione di sostanze classificate come pericolose è, nella realtà di una struttura ospedaliera, un aspetto sempre più critico e dibattuto e sul quale è bene soffermarsi a riflettere. La normativa ministeriale di riferimento è il «Documento di Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario», dell’agosto 1999; in questo provvedimento sono definite le misure, le responsabilità, il sistema di protezione ambientale, la gestione di contaminazioni accidentali e lo smaltimento dei medicinali atti ad assicurare la tutela della salute degli operatori in ambiente sanitario. La fase più critica nella manipolazione degli antiblastici è quella della preparazione, ovvero della diluizione di questi farmaci, in quanto si registra il massimo livello di esposizione per l’operatore. L’obiettivo della normativa è quello di centralizzare l’attività di preparazione in un’unica unità operativa denominata UFA, nella quale personale adeguatamente formato e con dispositivi e tecnologie sicure e idonee prepara i farmaci chemioterapici per i vari reparti dell’ospedale; in questi ultimi, di conseguenza, rimarrebbe solo l’operazione di somministrazione in cui può essere minore il rischio di esposizione. Una UFA nasce, infatti, con lo scopo di poter gestire e controllare in maniera più efficace un’unica “fonte di rischio” piuttosto che avere una molteplicità di siti di preparazione nelle varie unità operative e, di conseguenza, una dispersione di controllo del rischio. Presso il presidio ospedaliero di Saronno, facente parte dell’Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio, ogni reparto aveva il proprio sito di preparazione, il proprio personale, i propri dispositivi. Dalla metà del 2007 è stata attivata l’UFA presso il Dipartimento di Farmacia dell’Azienda, al cui interno è stata adottata la tecnologia dell’isolatore. L’oncologia del presidio ospedaliero, la farmacia aziendale e il servizio di prevenzione e protezione hanno fornito un ruolo di supporto nella gestione di questo nuovo sito, la cui recente e differente operatività deve confrontarsi con le problematiche proprie di un nuovo modo di lavorare, innovativo dal punto di vista tecnologico, organizzativo e funzionale. A questo proposito, il servizio prevenzione e protezione, effettuata un’attenta e dettagliata analisi dei processi lavorativi, delle condizioni dei locali e dei dispositivi in dotazione, ha previsto una serie di misure correttive e preventive atte a beneficiare dei livelli di sicurezza ottenibili con l’isolatore. Inoltre sono state analizzate le casistiche e le modalità che possono portare a infortuni sul lavoro o che possono arrecare danni, a breve e lungo termine, per gli operatori esposti. La valutazione del rischio per i lavoratori sanitari è stata prevista e sviluppata all’interno del documento di valutazione dei rischi dell’azienda ospedaliera. Alla fine, si è proceduto con la definizione di un modello per la valutazione della congruità e della eventuale distanza fra le previsioni della normativa ministeriale di riferimento con le caratteristiche ambientali, le modalità operative, la gestione degli eventi avversi e l’aggiornamento continuo degli operatori.

Il modello algoritmico è stato modificato in alcune delle sue parti per permetterne l’applicazione al caso specifico di Saronno, in quanto unico luogo in cui non si hanno le classiche cappe a flusso laminare verticale ma l’isolatore; quest’ultimo prevede, infatti, alcune modifiche alle normali procedure di preparazione dei farmaci antiblastici.

La tecnologia

L’isolatore consente la manipolazione di farmaci antiblastici all’interno di un ambiente in grado di mantenere la sterilità (si veda la figura 1).

Isolatore PH-S

Figura 1 - isolatore PH-S

Tutte le operazioni di diluizione sono eseguite all’interno di una camera a flusso laminare completamente isolata dall’esterno. L’operatore può operare da seduto ed è completamente isolato dal principio attivo che manipola, sia nella sua forma liquida che in quella aerodispersa. L’isolatore è dotato di caratteristiche di sicurezza non riscontrabili sulle normali cappe di manipolazione a flusso laminare. La sua installazione consente, inoltre, l’adozione di ambienti con classificazione meno rigida e riduce sensibilmente gli ausili protettivi che, altrimenti, il personale dovrebbe indossare in aggiunta. La configurazione prevede una camera di lavoro a flusso laminare, nella quale possono essere eseguite le operazioni di preparazione delle sostanze in siringhe, sacche o flaconi. L’introduzione e l’estrazione dei materiali è possibile senza alterare la sterilità all’interno della camera di lavoro attraverso una precamera di ingresso (si veda la figura 2) e una precamera di uscita (si veda la figura 2).

Figura 2 – Precamera d’ingresso e di uscita

L’operatore svolge tutte le operazioni di manipolazione attraverso guanti protettivi collegati alle tre camere della cappa tramite opportune flangie che ne garantiscono l’isolamento dall’ambiente esterno. Le tre camere sono dotate di un sistema che non permette l’apertura di una camera se quella adiacente è ancora aperta; quindi, con questo sistema di sicurezza è sempre salvaguardata la sterilità. Prima di iniziare a lavorare, il materiale occorrente per la diluizione (farmaci, accessori, consumabili) è posto nella precamera di ingresso e di qui portato nella camera centrale. Nella camera centrale, grazie anche a ulteriori dispositivi atti alla diluizione, sono svolte tutte le operazioni di manipolazione del farmaco. Ultimata questa operazione, si spostano i farmaci diluiti nella precamera di uscita, per l’estrazione dall’isolatore, e si attuano le conseguenti fasi di chiusura e di etichettatura per il trasporto ai reparti di destinazione. Il transito dei materiali all’interno dell’isolatore ha, quindi, un percorso obbligato, da destra verso sinistra, favorendo una razionale organizzazione del lavoro giornaliero. Attraverso le ampie vetrate è possibile tenere sotto controllo, da vicino e con la massima protezione, tutte le fasi della preparazione (si veda figura 3).

Figura 3 - Dettaglio di un'operazione di diluizione di un farmaco antiblastico
Figura 3 – Dettaglio di un’operazione di diluizione di un farmaco antiblastico

Al di sotto della precamera di uscita vi è un collegamento diretto con il box dei rifiuti, opportunamente isolato dall’esterno (si veda la figura 4).

Figura 4 – Precamera di uscita collegata direttamente al sacco per i rifiuti

Il caso di Saronno

A Saronno, prima dell’avvio dell’UFA, ogni unità operativa/dipartimento in cui si utilizzavano farmaci antiblastici aveva il proprio sito di preparazione, il proprio personale, i propri dispositivi; la situazione non era semplice da gestire e il personale esposto era maggiore per la replicazione delle attività. In sede di pianificazione dell’UFA, non essendo presenti le condizioni, conformemente alla normativa, per la realizzazione di un sito dedicato alla preparazione di antiblastici con le normali cappe a flusso laminare, è stato deciso di installare un isolatore. Questa tecnologia è stata analizzata, quindi, cercando di trovare oggettive e articolate risposte in merito ai livelli di garanzia di completo isolamento dell’ambiente e dell’operatore, fermo restando il principio per cui l’isolatore, di per sé, non è sufficiente a raggiungere la totale separazione fra il personale e l’agente pericoloso, se non affiancato da un adeguato addestramento e appropriate norme comportamentali degli operatori che lo utilizzano. Fra gli aspetti basilari per il corretto utilizzo dell’isolatore e per la protezione dell’operatore, si rileva l’utilizzo dei guanti che permettono di manipolare, in maniera sicura, i farmaci all’interno delle tre camere (si veda la figura 5).

Figura 4 - Precamera di uscita collegata direttamente al sacco per i rifiuti
Figura 5 – Guanti protettivi

L’operatore è tenuto a controllarne lo stato prima di ogni utilizzo; devono essere integri, privi di tagli o di deformazioni e opportunamente inseriti nelle guaine delle flangie. Allo stesso tempo, è necessario essere informati sulle proprietà fisiche degli stessi e sulla loro durata; a questo proposito, i guanti devono essere sempre accompagnati da un libretto di istruzioni o, comunque, un certificato che ne indichi le proprietà. In questa documentazione, devono essere riportate le condizioni di utilizzo, la durata del guanto, i farmaci e le sostanze verso cui garantiscono la protezione e la durata della stessa. L’operatore non deve usare dei guanti che non soddisfino tutte le condizioni, né guanti sprovvisti di manuale o di certificazione. Inoltre, è necessario chiarire se questi siano personali per lo specifico operatore o meno, al fine di garantirne adeguate condizioni igieniche. Iguanti in dotazione nel presidio di Saronno sono in nitrile bianco o in butadile e in possesso di documentazione che ne attesta la resistenza a svariati farmaci antiblastici (quali il ciclofosfamide, la dacarbazina, la vincristina, la doxorubicina, il metotrexato, l’etoposide ecc.) per una durata di circa 480 minuti, quindi, 8 ore. Pertanto, è stata prevista la regola di cambiare i guanti ogni 3 giorni lavorativi, in quanto è stato calcolato che il carico di lavoro di 3 giorni è riconducibile a circa 8 ore, trascorse le quali l’operatore non è più totalmente protetto dal rischio di esposizione. Nella tabella 1 è riportato un estratto delle prove di resistenza dei guanti utilizzati nei confronti di alcuni farmaci antiblastici . Inizialmente, solo nella cappa centrale di manipolazione si utilizzavano guanti in neoprene pesante di colore nero, certamente più sicuri e resistenti dei precedenti, essendo più spessi e avendo un monte ore di durata più prolungato, ma caratterizzati da una notevole perdita di sensibilità da parte dell’operatore che li utilizza. L’operatore si trovava ad avere, infatti, una manualità molto ridotta, quindi, nelle condizioni di commettere più facilmente degli incidenti di sversamento o di spandimento. Per queste ragioni, è stato deciso di prevedere l’abbandono progressivo di questi guanti, raggiungendo il compromesso di utilizzare i guanti in nitrile o butadile, più fini e meno resistenti, cambiandoli, però, con maggiore frequenza. Altro aspetto da tenere in considerazione è la funzione delle due precamere e quanto queste, effettivamente, fungano da “filtro” verso quello che entra ed esce dall’isolatore. La precamera di ingresso (si veda la figure 6)

Figura 6 – Precamera di ingresso

deve permettere l’immissione all’interno dell’isolatore di tutto il necessario per la preparazione; una corretta procedura deve prevedere che il materiale inserito non sia contaminato e sia adeguatamente inattivato al fine di non abbassare i livelli di sterilità della camera centrale di preparazione. Analogo ragionamento deve essere fatto per quanto concerne la camera di sinistra. Successivamente alla diluizione del farmaco, il contenitore dello stesso (flebo ecc.) deve essere inattivato prima di essere trasferito nella camera di uscita, in quanto lo stesso potrebbe essere contaminato. Il materiale che deve essere smaltito, una volta portato nella precamera di uscita (riportata in figura 7), deve essere depositato nell’apposito box utilizzando il collegamento diretto posizionato nella parte inferiore di questa camera.

Figura 7 - Precamera di uscita con dettaglio del collegamento al box dei rifiuti
Figura 7 – Precamera di uscita con dettaglio del collegamento al box dei rifiuti

Il materiale da smaltire (rifiuto) può essere eliminato anche prevenzioestraendolo tramite lo sportello superiore della camera di sinistra; si crea, così, una potenziale fonte di rischio per l’esterno e, pertanto, si rende necessario, in tal caso, posizionare all’interno della camera centrale di lavoro un contenitore a tenuta ermetica apposito per i rifiuti citostatici, con lo scopo di limitare il rischio da esposizione nella fase di estrazione e di smaltimento. Non deve essere sottovalutata, inoltre, la formazione/informazione che un operatore deve possedere nell’utilizzare l’isolatore (si veda la figura 8).

Figura 8 – Operatrice che prepara un farmaco tramite l’isolatore

Come primo punto è opportuno sottolineare l’importanza della presenza del manuale di istruzioni dell’apparecchiatura che, per legge, deve essere fornito dal produttore in lingua italiana e che l’operatore deve conoscere e applicare. Nel manuale di istruzioni sono previste, infatti, una serie di procedure, a livello di funzionamento routinario e di manutenzione, che risultano a carico del personale dell’ azienda ospedaliera. La società fornitrice del sistema è chiamata in causa solo per malfunzionamenti o per la prevista manutenzione preventiva. Una volta preparati, i presidi che contengono i farmaci, come, per esempio, le flebo, sono posti in appositi sacchetti, che nel caso di farmaci fotosensibili non sono trasparenti, e portati nei reparti di interesse tramite contenitori sigillati e trasparenti, onde poter tenere sempre sotto controllo il contenuto (si vedano le figure 9 e 10).

Figura 9 – Sacchetti in cui inserire i farmaci preparati
Figura 10 – Contenitore per il trasporto

I sacchetti sono corredati di un foglio-paziente in cui sono indicate tutte le indicazioni necessarie per la tracciabilità, a partire dalla prescrizione.

Il modello per la valutazione del rischio

L’applicazione di un modello teorico di valutazione del rischio da esposizione per gli operatori ha permesso, al servizio di prevenzioestraendolo ne e protezione, di ipotizzare un livello di rischio non elevato che ricade all’interno dell’intervallo di attenzione. Non è stato possibile applicare direttamente lo stesso algoritmo sviluppato dall’Azienda per la valutazione del rischio degli altri siti di manipolazione dei farmaci, quelli dotati di cappe a flusso laminare e di impianti ben più articolati, poiché è basato sulle specifiche richieste della normativa vigente che non rimandano alla tecnologia dell’isolatore. Si è enfatizzata l’attenzione verso l’aspetto formativo poiché, in assenza delle ulteriori protezioni dei locali, risulta basilare un’adeguata preparazione all’uso dell’isolatore e alla gestione delle emergenze; senza questa potrebbero venire meno le condizioni di sicurezza e di isolamento assicurate. A questo proposito, per tutti gli operatori sono già stati previsti e pianificati corsi di formazione, informazione e addestramento che saranno svolti nel secondo trimestre del 2008. In parallelo a tutte le analisi e le azioni preventive e correttive, è opportuno ricordare il ruolo della medicina preventiva dei lavoratori. Sulla base del decreto 12 luglio 2007, n. 155, «Registri e cartelle sanitarie dei lavoratori esposti durante il lavoro ad agenti cancerogeni», è prevista l’intensificazione della sorveglianza sanitaria e una stretta collaborazione fra il datore di lavoro e il medico competente. Questi soggetti devono adempiere la stesura e la compilazione di tutte le cartelle sanitarie e di rischio specifiche per ogni operatore esposto, nonché’ la realizzazione e l’aggiornamento del registro degli esposti. Tutta questa documentazione, con le eventuali modifiche, deve essere costantemente comunicata all’ISPESL e all’organo di vigilanza competente per territorio, in analogia con le previsioni in essere per il personale esposto alle radiaz,ioni ionizzanti. Venire meno alle procedure per lavorare in sicurezza e in salvaguardia della salute degli operatori può portare a danni per gli stessi. Nella letteratura scientifica sono stati registrati, infatti, alcuni casi di aborto spontaneo, nei primi quattro mesi di gravidanza, in operatrici sanitarie che lavoravano a contatto con questi farmaci senza gli adeguati dispositivi di protezione. Alcuni farmaci hanno proprietà vescicanti, irritanti e allergizzanti, responsabili di effetti tossici immediati su cute e mucose di parti non protette mediante idonei dispositivi di protezione. Raramente si verificano effetti tossici di tipo sistemico. Gli effetti tossici tardivi sono i più gravi e preoccupanti perché irreversibili e difficilmente evidenziabili, per il lungo tempo che intercorre tra il periodo di esposizione e la comparsa di eventi morbosi.

Conclusioni

Il progresso e l’innovazione tecnologica appaiono carte vincenti nella gestione della pratica ospedaliera ma, a un’analisi più attenta dell’operatività, non trovano il riscontro atteso se non accompagnati anche dal fattore uomo. La manipolazione dei farmaci antiblastici può avvenire attraverso le apparecchiature più all’avanguardia, nei locali più sicuri e attrezzati, ma se non sono affiancati dalle corrette modalità operative e comportamentali dell’operatore, non è possibile, comunque, eliminare o quantomeno contenere il rischio da esposizione. Grazie al modello teorico di valutazione adottato è stato possibile mettere maggiormente alla luce questo aspetto. Infatti, tramite il protocollo di valutazione delle specifiche emanate dalla normativa vigente, con l’adattamento delle stesse al caso dell’isolatore, si è potuto concludere con una classificazione del rischio presente nell’unità operativa valutata. Nel caso specifico dell’utilizzo dell’isolatore, l’operatore deve necessariamente:

  • avere letto e compreso il manuale di istruzioni;
  • essere a conoscenza delle disposizioni impartite sulla sicurezza personale, in particolare attenendosi alle norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro;
  • essere a conoscenza delle sostanze, di come manipolarle e lavorarle, del pericolo e dei danni che potrebbero causare;
  • sapere gestire un’emergenza.

È proprio dall’unione di tutte queste componenti che si realizza una vera e propria eccellenza nel progetto di centralizzazione di preparazione di farmaci antiblastici e nell’adozione di un isolatore; un’UFA così ideata e condotta costituisce un luogo sicuro, efficiente e all’avanguardia, non solo per gli operatori che vi lavorano, ma anche per i destinatari dei farmaci che vi si preparano.

 

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